상담 번호
사건 번호
접수 일자
접 수 자

※ 이 란은 작성하지 않습니다.

[사건 신고서(당사자용)]

신   고   서

1. 신고인(당사자)

이 름		성별		구분	학부생□ 대학원생□ 강사□ 직 원□ 교 원□ 외부인□ 기타□
소 속			학번/교번
연락처 (본인)			E-mail
연락처 (가까운 지인)			신고인과의 관계

※  원활한 사건처리를 위해 연락 가능한 전화번호 또는 E-mail을 남겨주시기 바랍니다.

2. 피신고인

이 름			성별			구분	학부생□ 대학원생□ 강사□ 직 원□ 교 원□ 외부인□ 기타□
소 속					학번/교번
연락처					E-mail
신고인과의 관계		친구□ 선배□ 후배□ 연인□ 교수□ 제자□ 동료□ 상사□ 부하□ 기타□ 모르는 사람□

3. 신고내용

① 피해유형(중복가능)

예시) 언어적 괴롭힘, 신체적 접촉, 학업/업무상의 차별, 스토킹, 기타

② 피해 발생 횟수 및 기간

-발생횟수: 일회성/반복성

-최초 발생일:

-최근 발생일:

③ 피해 내용(피해사실이나 불이익 내용을 간단히 작성하시기 바랍니다)

④ 사건 발생 시 신고인(피해자)의 대응

예시)	아무런 행동을 취하지 않았음

말로 거부 의사를 나타내었음

행동으로 거부의사를 나타내었음

제3자를 통해 문제를 제기함

변호사, 경찰의 도움을 구함

⑤ 신고인의 대응에 관한 피신고인의 반응

4. 신고인이 희망하는 조치 (중복 응답 가능)

□ 당사자 간 해결      □ 중재      □ 학내 규정에 따른 조치      □ 공간분리

□ 교육을 통한 재발방지 조치        □ 개인적 수준의 대응(사과, 재발방지 약속 등)

□ 심리적·의료적·법률적 지원         □ 기타 :

5. 목격자 혹은 증인 ※ 피해사실을 보았거나 잘 알고 있는 사람이 있으면 기재하여 주시기 바랍니다.

6. 요구사항

예시)	인권침해 중지

중재/ 공개사과/ 사과 및 중재

공간 분리

개인적 수준의 대응/ 법적 대응

징계 등 인사조치/ 조사 및 징계/ 규정에 따른 처벌

교육을 통한 인권침해 재발방지 조치

학과나 주변인에 대한 권고 조치

7. 기타 하고 싶은 말

상기 내용은 본인이 직접 작성한 것으로 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

※ 위 개인정보 수집이용 및 민감정보 처리 등에 동의합니다. 예□ 아니오□

20     년       월       일

신고인                     (인/서명)

덕성여자대학교 인권센터 귀중

※ 사실을 증명하는 데 도움이 되는 증거나 자료가 있으면 신고서 뒷면에 붙임하고 서류명을 기재하시기 바랍니다.